MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOŚCI
KRAJOWY REJESTR KARNY

 									                     Data wpływu                     

Nazwa i adres podmiotu kierującego
 zapytanie oraz numer urządzenia 
służącego do automatycznego 
odbioru informacji

           

												        znak opłaty

Data wystawienia   

                                
ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE *)
											
   Numer PESEL 

………………………………………….
Numer paszportu albo innego dokumentu
      stwierdzającego tożsamość **)

1.	Nazwisko  rodowe  ......................................................................................................................................................................
2.	Nazwisko ( w tym przybrane ).....................................................................................................................................................
3.	Imiona  .........................................................................................................................................................................................
4.	Imię ojca  ........................................................  5.  Imię  matki .  ...............................................................................................
6.	Data urodzenia.................................................. 7.  Nazwisko rodowe matki  ...........................................................................
8.	Miejsce urodzenia  ........................................... 9.  Obywatelstwo  …………………………………………………………..
10.	Miejsce zamieszkania  .................................................................................................................................................................
11.	Wskazanie postępowania, w związku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie:  na podstawie art. 31a ustawy 
z dnia 16 października 1992 roku o orderach i odznaczeniach (Dz. U. Nr 90, poz. 450 ze zmianami). 

12. Rodzaj danych ,  które mają  być przedmiotem informacji o osobie: 
•	
•	1.  Kartoteka Karna 				
•	2.  Kartoteka  Nieletnich
•	3.  Kartoteka Osób Pozbawionych Wolności oraz Poszukiwanych Listem Gończym***)
13.	Zakres danych, które mają być przedmiotem informacji o osobie ..................................................................................................

             ...............................................
      (podpis osoby uprawnionej)                                      

***) Dane osobowe należy podać wyłącznie na podstawie dokumentów  stwierdzających tożsamość.
***) Należy wypełnić w przypadku, gdy zapytanie dotyczy osoby nieposiadającej numeru PESEL.
***) W punkcie 12 należy wstawić X w odpowiednim kwadracie.